Een paar maanden terug was ik ineens de naam van een collega kwijt. Ik had hem een week eerder nog gesproken, maar hoe heette hij ook al weer? Op mijn leeftijd maak je je dan gauw zorgen of dit een teken is van aftakeling. Vandaar dat ik met extra aandacht een artikel las in het gratis dagblad Spits over een vitaminedrankje tegen geheugenverlies.[1]
Volgens Spits had het ziekenhuis van de Vrije Universiteit samen met Nutricia een ‘medische voeding’ ontwikkeld met visolie en vitamines, die bij patiënten met beginnende Alzheimer zou zorgen voor een flinke verbetering van hun geheugen.[2] ‘Medische voeding’ zit tussen een medicijn en een voedingsmiddel in. Meestal is het een drankje. Dit drankje heette Souvenaid, dus GeheugenHulp, en het komt misschien dit jaar al op de markt.Dat is vlug. Meestal kost het jaren voordat een fabrikant heeft voldaan aan alle regels en procedures voor de toelating van nieuwe medicijnen. Ook voedingsmiddelen die beweren de gezondheid te bevorderen moeten tegenwoordig voldoen aan zware eisen. Maar Souvenaid kan nog dit jaar bij de drogist liggen. Dat komt omdat Souvenaid geen medicijn is en ook geen voedingsmiddel, het is ‘medische voeding’, en daaraan worden merkwaardigerwijs nauwelijks eisen aan gesteld. De fabrikant hoeft alleen het etiket en de samenstelling naar de Nederlandse Voedsel en Waren Autoriteit op te sturen. Die zoekt uit of het middel aan een aantal regels voldoet en of het geen kwaad kan, maar onderzoekt niet diepgaand of het werkt.[3] Dat wordt overgelaten aan de verzekeraars en aan de artsen. Verzekeraars verdiepen zich daar niet in: die vergoeden wat de arts voorschrijft. En artsen weten te weinig van voeding om te kunnen beoordelen of de optimistische verhalen van de industrie waar zijn.
Dit gebrek aan strenge regels stimuleert de productie van steeds meer voedingsdrankjes. Dat heeft voordelen. Ondervoeding komt veel voor bij bejaarden en in ziekenhuizen, bijvoorbeeld bij patiënten die chemokuren krijgen of een darmziekte hebben. Zij zijn vaak ernstig ondervoed, en dat is niet gezond. Drankjes met ‘medische voeding’ leveren veel eiwit en voedingsstoffen in een vorm die de patiënt gemakkelijk kan slikken. Het lijkt aannemelijk dat dit het herstel bevordert, al bestaat daar nog veel onzekerheid over.[4] Het ondervoedingsprobleem is jarenlang verwaarloosd, maar sinds kort is het een prestatie-indicator geworden voor ziekenhuizen,[5] en aandacht voor ondervoeding bepaalt mede de positie van het ziekenhuis in de ranglijstjes. Dat is winst.
Het gebrek aan toezicht op de werkzaamheid van medische voeding heeft ook een keerzijde. De uitgaven aan medische drinkvoeding zijn de laatste vijf jaar verdrievoudigd,[6] en die stijging wordt in de hand gewerkt doordat fabrikanten zo weinig bewijs hoeven te leveren dat hun product werkt. Daardoor komen er drinkvoedingen op de markt die op twijfelachtige gronden claimen dat ze helpen bij allerlei ziekten. Neem Cubitan, een drinkvoeding van Nutricia die zou helpen tegen doorliggen. Veel patiënten in verpleeghuizen krijgen het dagelijks. Het bevat vitamine C en E, arginine en zink die allemaal goed zouden zijn voor de genezing van doorligwonden,[7] en het kost €12.40 per liter.[8] Cubitan bestaat uit water, suiker, melkeiwit, vitamines en mineralen die samen pakweg €1 per liter kosten; die ander €11,40 is voor onderzoek, verpakking, marketing en winst.[9]
Aan onderzoek hoeft de fabrikant geen enorme bedragen te besteden, want voor medische voeding is minder wetenschappelijk bewijs vereist dan voor medicijnen of zelfs voor gewone etenswaren met een gezondheidsclaim. Ik vond in de wetenschappelijke literatuur zes studies naar Cubitan, en geen daarvan bewees de claim van Nutricia[10] dat hun speciale ingrediënten iets doen tegen doorliggen.[11] Het is hoog tijd dat aan dit soort producten dezelfde eisen worden gesteld als aan medicijnen. Dat dwingt tot beter onderzoek, en dan krijgen we misschien medische voeding die echt werkt tegen doorliggen.
Zou Souvenaid werken? In de enige publicatie die tot nu toe is verschenen wordt gesteld dat twaalf weken Souvenaid drinken het geheugen van 106 Alzheimerpatiënten merkbaar verbeterde. [12] Dat is opmerkelijk, want visolie en vitamines zijn al eerder onderzocht in jarenlange studies bij duizenden patiënten en de resultaten waren gemengd.[13] Op die Souvenaid studie valt dan ook veel aan te merken. De patiënten deden tientallen geheugentests, waarvan er slechts één een duidelijk effect vertoonde.[14] Verder speelde de fabrikant een overheersende rol in het onderzoek;[15] van de acht auteurs waren er vijf adviseur of medewerker van Nutricia. En tot slot werd het artikel in eerste instantie niet geschreven door de auteurs zelf maar door een ghostwriter, ingehuurd door Nutricia.[16] Ook dat is geen aanbeveling.
Met deze publicatie was dus veel mis. Er zijn een aantal nieuwe publicaties over Souvenaid onderweg, en wie weet bewijzen die wel dat het werkt. Maar met wat ik nu weet ga ik niet in de rij staan als Souvenaid in de winkel komt. De naam die ik was vergeten schoot me trouwens diezelfde nacht weer te binnen. Misschien valt het allemaal dus nog wel mee.
[2] ‘Nutricia’ is de merknaam van de medische voedingen van Danone. De Nederlandse firma Nutricia veranderde na een fusie in 1998 zijn naam in Numico, en in 2007 werd Numico opgekocht door de Franse multinational Danone. Sindsdien is Nutricia een divisie binnen Danone ('Nutricia is a specialised healthcare division of the food company Danone' -- ). In de communicatie met artsen, dietisten en patienten wordt de naam Nutricia gebruikt, bijvoorbeeld op www.nutriciamedischevoeding.nl: 'Welke medische voedingen heeft Nutricia hiervoor?'. Vandaar dat ik spreek van Nutricia en niet van Danone.
[3] De wettelijke term voor medische voeding is ‘dieetvoeding voor medisch gebruik’. De ‘Warenwetregeling Dieetvoeding voor medisch gebruik’ stelt: ‘Deze werking is aangetoond met algemeen aanvaarde wetenschappelijke gegevens’. De wet laat in het midden wie dit bepaalt. De wet eist ook dat het etiket vermeldt: ‘moet onder medisch toezicht worden gebruikt’. Dit is een aanbeveling; overtreding is niet strafbaar en er is geen doktersrecept nodig, vandaar dat deze middelen vrijelijk verkrijgbaar zijn bij online drogisten.
De Nederlandse Voedsel- en Waren Autoriteit (NVWA) houdt toezicht op deze produkten en kan onderbouwing opvragen. Het is echter onduidelijk wat er moet worden onderbouwd. Nutricia zegt bijvoorbeeld:‘De voedingsstoffen uit Cubitan dragen bij aan het herstel van doorligwonden.’ http://www.nutriciamedischevoeding.nl/professionals/productcatalogus/product/cubitan/cubitan bezocht 23 april 2012.) Leken kunnen dit opvatten als een suggestie dat de voedingsstoffen uit Cubitan bijdragen aan de genezing van doorligwonden. Nutricia zal dat echter ontkennen, want voor medische voeding is ‘genezing’ een verboden claim. Anders dan bij claims voor gewone voedingsmiddelen geldt hier niet de interpretatie door de consument maar door de jurist. De NVWA beslist hier niet over, alleen een proces kan helderheid brengen. Het is echter zinloos om van Nutricia bewijzen te eisen dat Cubitan bijdraagt aan de genezing van doorligwonden, want Nutricia zal stellen dat ze dat niet beweren en dat ook niet mogen beweren.
[4] Voor een overzicht van de ondervoedingsproblematiek zie http://www.stuurgroepondervoeding.nl/
Voor de werkzaamheid van bijvoeding zie:
Integraal Kankercentrum Nederland. Landelijke Richtlijn 2011. Ondervoeding bij patiënten met kanker.
Gezondheidsraad 2011. Ondervoeding bij Ouderen.
Drover, J.W., Dhaliwal, R., Weitzel, L., Wischmeyer, P.E., Ochoa, J.B., Heyland, D.K., 2011. Perioperative Use of Arginine-supplemented Diets: A Systematic Review of the Evidence. Journal of the American College of Surgeons 212, 385–399.e1. Volgens hen is alleen ‘Impact’ van Nestlé bewezen effectief. J.B. Ochoa is Medical Scientific Director bij Nestlé. Dat diskwalificeert niet hun bevindingen, maar illustreert wel hoe afhankelijk onderzoekers zijn van de industrie.
Mueller, C., Compher, C., Ellen, D.M., 2011. A.S.P.E.N. Clinical Guidelines Nutrition Screening, Assessment, and Intervention in Adults. J Parenter Enteral Nutr 35, 16–24. Zij bevelen aan om patiënten te screenen op ondervoeding en om ondervoede patiënten bij te voeden, ook al vinden ze de bewijzen dat het helpt niet heel overtuigend (Grade C op een schaal van A tot E).
[5] Inspectie voor de Gezondheidszorg. Kwaliteitsindicatoren.
NVZ Vereniging van Ziekenhuizen. Dutch Hospital Data.
[6] Ik heb de totale uitgaven voor drinkvoedingen niet kunnen achterhalen. De GIPdatabank van het College voor Zorgverzekeringen geeft wel de uitgaven voor extramuraal gebruik, dus buiten het ziekenhuis en verpleeghuis. Van 2006 tot en met 2010 stegen deze uitgaven voor drinkvoeding (volledig, aanvullend of ziektespecifiek) van €15.844.033 naar €46.136.704 per jaar. De vergoeding door de zorgverzekeraars voor dieetpreparaten is per 1/1/2009 verruimd en dit heeft het gebruik vergroot, zie http://www.stuurgroepondervoeding.nl/index.php?id=147
[7] Zie het etiket van Nutricia Cubitan.
[8] Medische voeding wordt meestal verstrekt via ziekenhuizen en online leveranciers. De Apothekers Inkoops Prijs is €2,48 per flesje van 0,2 liter (informatie welwillend verstrekt door Nutricia; bron: http://www.z-index.nl/g-standaard .) Er is echter voor deze producten geen recept vereist, ze zijn ook bij de drogist te koop (zoek op http://www.beslist.nl/ bijvoorbeeld naar Cubitan (Nutricia), Nutrison (Nutricia), Ensure Plus (Abbott) of Fresubin (Fresenius Kabi)). Voor de verkoopsprijs van Cubitan vond ik bij online drogisten bedragen van €16,92 tot €18,66 per liter (http://www.beslist.nl/ )
[9] De kosten van de ingredienten heb ik als volgt geschat. Het voornaamste ingrediënt, melkeiwit, kost ca €0.30 per 100 gram (Dairy Market Report August 2011,). Een multivitamine- en mineralenpil kost ca €0,20 per dag. Voor de andere ingrediënten (arginine etc.) reken ik €0,50 per dag, totaal €1.
[10] Nutricia stelt op zijn website: Cubitan is een aanvullende drinkvoeding die speciaal ontwikkeld is voor de dieetbehandeling van doorligwonden (decubitus). De voedingsstoffen uit Cubitan dragen bij aan het herstel van doorligwonden. Cubitan is een essentieel onderdeel bij de dieetbehandeling van decubitus. http://www.nutriciamedischevoeding.nl/professionals/productcatalogus/product/cubitan/cubitan bezocht 23 april 2012.
[11] De zes studies naar Cubitan:
Benati, G., Delvecchio, S., Cilla, D., Pedone, V., 2001. Impact on pressure ulcer healing of an arginine-enriched nutritional solution in patients with severe cognitive impairment. Arch Gerontol Geriatr Suppl 7, 43–47. Deze publicatie kon ik niet achterhalen. Volgens informatie verstrekt door Nutricia ging het om vijf tot zes patiënten per behandeling en werden de gegevens niet statistisch geanalyseerd zoals dat gebruikelijk is bij medisch onderzoek.
Houwing, R.H., Rozendaal, M., Wouters-Wesseling, W., Beulens, J.W.J., Buskens, E., Haalboom, J.R., 2003. A randomised, double-blind assessment of the effect of nutritional supplementation on the prevention of pressure ulcers in hip-fracture patients. Clin Nutr 22, 401–405. Dit was de grootste en meest degelijke studie. Cubitan had geen effect op het ontstaan van doorligwonden in vergelijking met water. In een overzichtsartikel in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde stelde de eerste auteur, Houwing, dat voedingssupplementen zoals drinkvoedingen niet zinvol zijn bij de preventie van doorliggen (R.H.Houwing, E.M.H.Mathus-Vliegen. Voedingssupplementen zoals drinkvoedingen zijn niet zinvol bij de preventie van decubitus. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:1015)
Frías Soriano, L., Lage Vázquez, M.A., Maristany, C.P.-P., Xandri Graupera, J.M., Wouters-Wesseling, W., Wagenaar, L., 2004. The effectiveness of oral nutritional supplementation in the healing of pressure ulcers. J Wound Care 13, 319–322. In deze studie van 39 patienten ontbrak een controlegroep; er is daarom geen bewijs dat de opgetreden verbetering werd veroorzaakt door de toegediende Cubitan.
Heyman, H., Van De Looverbosch, D.E.J., Meijer, E.P., Schols, J.M.G.A., 2008. Benefits of an oral nutritional supplement on pressure ulcer healing in long-term care residents. J Wound Care 17, 476–478, 480. Hier ontbrak een controlegroep. Doorligwonden kunnen ook genezen zonder behandeling met Cubitan, zie bijv. Van Anholt, hieronder.
Cereda, E., Gini, A., Pedrolli, C., Vanotti, A., 2009. Disease‐Specific, Versus Standard, Nutritional Support for the Treatment of Pressure Ulcers in Institutionalized Older Adults: A Randomized Controlled Trial. Journal of the American Geriatrics Society 57, 1395–1402. Er werd in deze studie niet onderzocht of Cubitan meer effect had dan een willekeurige andere vorm van bijvoeden. Deze studie levert dus geen bewijs voor een specifiek effect van Cubitan.
van Anholt, R.D., Sobotka, L., Meijer, E.P., Heyman, H., Groen, H.W., Topinková, E., van Leen, M., Schols, J.M.G.A., 2010. Specific nutritional support accelerates pressure ulcer healing and reduces wound care intensity in non-malnourished patients. Nutrition 26, 867–872. Deze studie van Nutricia vond snellere genezing van doorligwonden bij toediening van Cubitan dan van water. Er werd niet onderzocht of Cubitan meer effect had dan een willekeurige andere vorm van bijvoeden. Deze studie levert dus geen bewijs voor een specifiek effect van Cubitan.
[12] Scheltens, P., Kamphuis, P.J.G.H., Verhey, F.R.J., Olde Rikkert, M.G.M., Wurtman, R.J., Wilkinson, D., Twisk, J.W.R., Kurz, A., 2010. Efficacy of a medical food in mild Alzheimer’s disease: A randomized, controlled trial. Alzheimers Dement 6, 1–10.e1.
[13] Dwyer J, Donoghue MD. Is risk of Alzheimer disease a reason to use dietary supplements? Am J Clin Nutr 2010 May;91(5):1155-1156.
[14] Volgens de auteurs was dit nu net de meting die zij tevoren als beslissend beschouwden. Helaas hebben zij dat niet vermeld in het register van medische studies dat moet worden ingevuld voordat de studie begint (Current Controlled Trials. SRCTN72254645. The use of food for special medical purposes (product ID 4804/4805) in patients with early Alzheimer's disease. Numico Research B.V. )
[15] Bijvoorbeeld : Study design and planning were done in conjunction with the study sponsor, Danone Research–Centre for Specialised Nutrition (part of Groupe Danone). The sponsor provided the study products and funding. The sponsor undertook data collection. Staff of Danone Research together with an independent statistician (J.W.R.T.) undertook data analysis. (Scheltens et al 2010, Acknowledgments. Danone is de moedermaatschappij van Nutricia.)
[16] Scheltens et al 2010, Acknowledgments: ‘The role of Alpha-Plus Medical Communications Limited, in assisting with developing the first draft of the manuscript and editing subsequent drafts is acknowledged.’ Alpha-Plus Medical Communications was een bureau voor ‘medische communicatie’ dat intussen is opgekocht door Fishawack, een bedrijf dat zich eveneens bezig houdt met ‘Medical writing’ voor de farmaceutische industrie. Het artikel vermeldt niet of het ghostwriting bureau werd ingehuurd door de auteurs dan wel door Nutricia, maar gezien de centrale rol van Nutricia in deze studie is het onaannemelijk dat de niet-Nutricia auteurs dit op eigen houtje hebben gedaan.