Hoe zou u het vinden als een dokter de ontlasting van uw buurvrouw via een slangetje in uw darmen liet lopen? Walgelijk? Wacht maar tot u een infectie met Clostridium difficile oploopt. Dan smeekt u om een fecestransplantatie; zo heet ‘poep van een ander’in dokterstaal.

Clostridium difficile is een bacterie die meestal geen kwaad doet.[1]Hij leeft in de grond en in de darmen van dieren en mensen, ook in de uwe. Van uw maag tot uw anus loopt acht meter darm, de laatste anderhalve meter is de dikke darm en die bevat vele biljoenen bacteriën in honderden verschillende soorten.[2]Ze zijn naar binnen geglipt tijdens uw geboorte[3]en ze helpen bij het verteren van uw voedsel. Een deel van dat voedsel eten ze zelf op zodat ze kunnen groeien en zich voortplanten. U poept elke dag vijf biljoen bacteriën uit.[4]

In de wetenschap zijn ingewandsbacteriën een rage. Onderzoekers denken relaties te zien van darmbacteriën met obesitas, multiple sclerose, depressie, kanker, hartinfarcten en nog meer ziekten. Hoeveel daarvan overeind blijft zal het experiment moeten uitwijzen. Wel is duidelijk dat we onze ingewandsbacteriën niet kunnen missen. Als we ze uitroeien door te veel en te vaak antibiotica te slikken kunnen we grote problemen krijgen, omdat antibiotica niet alleen ziekmakende bacteriën in bloed of organen doden, maar ook normale bacteriën in de darm. Clostridium krijgt dan vrij spel. De ontvolkte darm groeit er vol mee, dat veroorzaakt diarree en die gaat niet vanzelf over, de patiënt blijft leeglopen.[5]In Nederland komt het minder voor dan in het buitenland omdat onze dokters zuinig zijn met antibiotica, maar ook bij ons worden er per jaar minstens drieduizend mensen ziek van en gaan er honderd van dood.[6]Nieuwe, agressieve Clostridiumstammen tasten nu ook gezonde jonge mensen aan.[7]De bacterie is erg besmettelijk, verzorgers en artsen brengen hem ongewild over van de ene patiënt naar de andere. De meeste patiënten kunnen genezen worden met behulp van twee speciale antibiotica, maar bij één op de vijf patiënten blijft de Clostridium hardnekkig terugkomen, en daarmee de diarree en koorts, misselijkheid en pijn.

De oplossing ligt voor de hand: geef de patiënt een normale darmbevolking terug door in zijn darm poep te brengen met de bacteriën van een gezonde donor. Die gezonde bacteriën jagen de Clostridium terug in zijn hok. Behandeling met donorpoep kost een ziekenhuis echter veel meer tijd dan behandeling met antibiotica. Patiënten hebben uitleg en geruststelling nodig omdat ze donorpoep een vies idee vinden. Sommige dokters vinden het trouwens ook vies.[8]De donoren moeten uitgebreid worden gescreend, omdat poep ziekteverwekkers kan bevatten: HIV, hepatitis, syfilis, dysenterie en wormpjes. Vervolgens moet de donor in het ziekenhuis verse ontlasting produceren die meteen wordt toegediend. Dat kost allemaal tijd, die er niet is.

Gelukkig zijn er toch dokters die hiervoor tijd weten vrij te maken. Het AMC ziekenhuis in Amsterdam bewees vorig jaar in samenwerking met Wageningse en Leidse bacteriespecialisten dat dankzij het toedienen van gezonde ontlasting zelfs de meest hardnekkige Clostridiumdiarree binnen een paar dagen geneest.[9]Maandenlang lijden was als bij toverslag voorbij! Dit grondige gecontroleerde experiment heeft veel sceptici over de brug gehaald. Het stimuleert ook research naar het effect van  donorpoep op andere darmziekten. Het onderzoek naar darmbacteriën kon deze opsteker wel gebruiken. Bedrijven hadden jarenlang geadverteerd met de heilzame werking van ‘probiotische’ yoghurtjes, maar reclame voor deze probiotische bacteriën werd per 2013 verboden omdat ze niet werkten. Probiotische bacteriën bleken zelfs dodelijk te zijn voor patiënten met acute ontstekingen van de alvleesklier. Het succes van de donorpoep geeft nu nieuwe hoop, ook voor de commercie. Er is een race aan de gang om uit te vinden welk bacteriën precies zorgen voor de genezing van Clostridiumdiarree; fabrikanten willen die bacteriënin een pil stoppen en patenteren. Of dat lukt is de vraag,want veel poepbacteriën groeien slecht in de reageerbuis, en misschien is de soortenrijkdom van een verse drol onvervangbaar.[10]Voor mensenbloed is honderd jaar na de uitvinding van de bloedtransfusie ook nog geen substituut gevonden.

Bij universitair onderzoek eist de overheid steeds vaker dat er een commerciële partner meedoet. Voor het onderzoek naar donorpoep stelde NWO die eis gelukkig niet (NWO financiert voor de overheid wetenschappelijk onderzoek). Bedrijven die investeren in donorpoep gooien hun geld in het water, want ontlasting is niet te patenteren. Dus doen bedrijven niet mee. Wel is er onlangs een nieuw antibioticum tegen Clostridium op de markt gebracht dat €1700 voor 20 tabletten kost. Het werkt vrij goed bij een eerste Clostridiumdiarree.[11]Het is nog onbewezen of het helpt bij de hardnekkig terugkerende diarree waar sommige patiënten onder lijden, en als het middel veel wordt gebruikt zal Clostridium er waarschijnlijk resistent tegen worden en zijn we terug bij af. Dan maar liever de puur natuurlijke ontlasting van de buurvrouw.



[1] Mijn dank aan Els van Nood, specialist infectieziekten bij het AMC en leider van het onderzoek, voor wat ze mee heeft verteld over C. difficile infectie, en aan Willem de Vos, hoogleraar microbiologie Wageningen, voor informatie over darmflora. Als er nog fouten in deze column staan liggen die aan mij en niet aan hen.

[2] Qin et al noemen 160 soorten per persoon (Qin, J. et al, 2010. A human gut microbial gene catalogue established by metagenomic sequencing. Nature 464, 59–65.) Dethlefsen, L. et al 2008. spreken van duizenden soorten (The pervasive effects of an antibiotic on the human gut microbiota, as revealed by deep 16S rRNA sequencing. PLoS Biol. 6, e280.)

[3]Morelli, L., 2008. Postnatal Development of Intestinal Microflora as Influenced by Infant Nutrition. J. Nutr. 138, 1791S–1795S.

[4] Dagelijks scheidt een mens ca vijf biljoen = 5 ×  10^12 = 5 Tera bacterien uit. (Amerikaans: five trillion.) Berekening: poep bevat 2.8 × 1011 bacteriecellen per gram drooggewicht. (Franks, A.H., Appl Environ Microbiol 64, 3336–3345.) Dagproduktie 100 g = 20 g drooggewicht; 20 ×2.8 × 1011 = 5.6  × 1012

[5] Voor een overzicht zie Van Nood E, Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A6580

[6] Die 3000 betreft alleen de ziekenhuizen; daar komt een onbekend aantal bij in verpleeg- en verzorgingshuizen. Zie: Seventh Annual Report of the National Reference Laboratory for Clostridium difficile (May 2012 to May 2013) and results of the sentinel surveillance. RIVM.  

[7]Centers for Disease Control and Prevention. Frequently Asked Questions about Clostridium difficile for Healthcare Providers. 1 February, 2014.

Paltansing, S. et al, 2007. Characteristics and incidence of Clostridium difficile-associated disease in The Netherlands, 2005. Clinical Microbiology and Infection 13, 1058–1064.

Bartlett, J.G., 2010. Clostridium difficile: progress and challenges. Annals of the New York Academy of Sciences1213, 62–69.

[8]‘aesthetically unappealing’ heet dat op zijn Amerikaans. Kelly, C.P., 2013. Fecal Microbiota Transplantation — An Old Therapy Comes of Age. New England Journal of Medicine 368, 474–475.

[9]Van Nood, E., et al 2013. Duodenal Infusion of Donor Feces for Recurrent Clostridium difficile. New England Journal of Medicine 368, 407–415.

[10] Feces bevat ook meer dan alleen bacteriën. Zie Stephen, A.M., Cummings, J.H., 1980. The Microbial Contribution to Human Faecal Mass. J Med Microbiol13, 45–56; De Vos, W.M., 2013. Fame and future of faecal transplantations – developing next-generation therapies with synthetic microbiomes. Microbial Biotechnology 6, 316–325.

[11]De werkzaamheid van fidaxomicine bij ernstige (recidiverende) Clostridiuminfectie is nog niet aangetoond. Ook zijn er recent meldingen van bijwerkingen (Mucci, T., 2014. Purpuric Drug Eruption Secondary to Fidaxomicin. Infectious Diseases in Clinical Practice January 2014 22.; Iarikov, D.E. 2014. Hypersensitivity reactions associated with fidaxomicin use. Clin. Infect. Dis. 58, 537–539.)