NRC Column, 12 September 2009
Wanneer ik
als kind mijn knie pijn deed gaf mijn moeder er een kusje op. Dat hielp. Dergelijke magische ingrepen helpen ook bij volwassenen.
Een voorbeeld is het
voedingssupplement glucosamine, dat kniepijn zou verminderen.
[i] In de Verenigde Staten is er grondig onderzoek naar
gedaan. Driehonderd patiënten met kniepijn kregen een half jaar lang
glucosamine, en het effect was spectaculair: 64% van hen had beduidend minder
pijn. Er was ook een controlegroep die placebotabletten kreeg, zonder
glucosamine. Van hen had 60% beduidend minder pijn. Voor de onderzoekers was
daarmee de kous af: in vergelijking met placebo doet glucosamine weinig of
niets. Maar hoe kunnen placebotabletten waar niets in zit de pijn van een
versleten knie verminderen?
[ii] Deels is dat verklaarbaar. Mensen melden zich bij de
dokter als de pijn op zijn hoogst is, en dan kan het alleen maar minder worden.
Verder wennen mensen aan pijn, zodat ze het minder gaan voelen
Maar er bestaat ook een reëel effect van placebo’s.
[iii] Pijn neemt meer af als een patiënt placebopillen krijgt
dan als hij niets slikt. Dat komt niet door de inhoud van die pillen, dat is
zetmeel of cellulose,
[iv] en als je die stiekem door het eten van de patiënt prakt
gebeurt er niets. Het placebo-effect is niet een effect van een stof maar van
verwachtingen en ervaringen. Het kusje van mijn moeder hielp omdat ik er in
geloofde. Bij de volwassene schept de stem van de arts, het zien van de
injectiespuit en het ruiken van de ziekenhuislucht diezelfde verwachting dat de
pijn verzacht gaat worden.
Hersenonderzoek laat zien dat dit meer is dan suggestie. Bij kniepijn lopen er pijnsignalen van
de knieën naar de hersenen. Daardoor gaan er in de pijncentra in de hersenen
als het ware rode lampjes branden. Als die aangaan voel je pijn. Inspuiten van
morfine verlicht de pijn omdat morfine via het bloed naar de hersenen gaat, en
daar de lampjes uitzet. Een dokter die een placebo-injectie geeft met de
belofte dat het helpt, beïnvloedt diezelfde pijncentra in de hersenen. Het
placebo-effect loopt nu niet via het bloed, want in de spuit zit niets, maar
via de ogen en de oren van de patiënt. Oog en oor zetten het
beeld van de spuit en de stem van de dokter om in elektrische stroompjes die
naar de pijncentra in de hersenen lopen en de activatie daarvan verminderen. Je
kunt dat zien op MRI-scans van de hersenen.
[v]
De overeenkomst tussen morfine en de geruststellende
doktersstem is ook aangetoond in experimenten met een geneesmiddel dat de
werking van morfine in de hersenen blokkeert. Toedienen van dat middel
blokkeert de pijnstillende werking van morfine, maar ook van placebo’s. Er
bestaat een andere stof die de werking van morfine juist versterkt. Die stof
versterkt ook de pijnstillende werking van placebo’s.
[vi] Toen er nog geen
werkzame geneesmiddelen bestonden, vormden zulke placebo-effecten de kern van
de geneeskunde.
[vii] Dokters dienden hun patiënten gemalen uilenballen toe of
een aderlating. Sommige van de patiënten gingen nog steeds dood, maar er waren
er genoeg die zich na de behandeling beter voelden, deels omdat de ziekte
vanzelf overging, en deels omdat ze geloofden in de behandeling en daardoor
minder pijn hadden.
Placebo’s
verzachten pijn, en dat zonder bijwerkingen. Je zou daarom verwachten dat er
veel onderzoek naar wordt gedaan, maar binnen de reguliere geneeskunde gebeurt
dat weinig. De voornaamste reden daarvoor is dat mamma’s kusjes niet
patenteerbaar zijn. Medisch onderzoek wordt namelijk grotendeels gefinancierd
door industrieën. Als het nieuwe geneesmiddel of de nieuwe kunstknie werkt dan
wil de betreffende industrie daar het alleenverkooprecht op, anders verdienen
ze niets. Maar op geruststellende woorden krijg je nooit patent. Daarom laat
het reguliere medische onderzoek de placebo’s grotendeels liggen. Maar de
patiënt heeft pijn, en gaat op zoek naar genezers die de placebo wel in ere
houden. Dat zijn de alternatieve genezers. Vaak lijken zij overtuigder van hun
genezende krachten dan de reguliere dokters. Dat versterkt de hoop van de
patiënt, en daarmee het pijnstillend effect. Bovendien begrijpt de patiënt
beter wat de alternatieve genezer doet. Je ziet hoe hij de pijn uit je buik
trekt en van zijn handen afslaat. Dat overtuigt. Alternatieve behandelingen
werken niet in placebogecontroleerd onderzoek, zegt de reguliere dokter, en hij
heeft gelijk. Maar het helpt, zegt de alternatieve dokter, en hij heeft ook
gelijk — zie glucosamine en de kniepijn.
Misschien kunnen de twee iets van elkaar leren. Bij de behandeling van pijn
zijn vertrouwenwekkende rituelen belangrijk. Zelfs morfine werkt een stuk beter
als het door een zichtbare verpleegkundige wordt ingespoten dan wanneer het
door een onzichtbare computer wordt toegediend via een infuus.
[viii] Maar laten we alsjeblieft de beperkingen van de placebo
niet uit het oog verliezen. Placebotherapieën genezen geen kanker, zelfs tegen
de pijn bij die ziekte en het verlies aan eetlust doen ze weinig.
[ix] Ook bij de meeste andere ziekten helpen ze nietVanwaar
mijn interesse in placebo’s? Dat is vanwege hun effect op het prikkelbare darm
syndroom. Een op de vijf vrouwen heeft daar last van.
[x] Het veroorzaakt chronische buikpijn, diarree en
constipatie. Die symptomen worden minder bij vrijwel iedere behandeling die de
patiënt hoop geeft op verlichting,
[xi] en placebo’s helpen er vrijwel even goed tegen als echte
pijnstillers.
[xii] MRI scans van de hersenen bevestigen de krachtige werking
van placebo’s bij dit syndroom.
[xiii] Dat stelt mij voor een penibele keuze. Veel vrouwen met
prikkelbare darm syndroom gebruiken yoghurtjes met probiotische bacteriën om
hun buikpijn en verstopping te bestrijden. Er is nooit bewezen dat die beter
werken dan gewone yoghurt, maar dankzij het
placebo-effect hebben veel gebruikers er ongetwijfeld baat bij. Mag ik dat in
de media onderuit halen uit naam van de wetenschap? Of bewijs ik lijders aan
prikkelbare darm syndroom een betere dienst als ik zwijg en de werkzaamheid van
yoghurtjes in het vage laat.
Ik vind dat ik beter de waarheid kan zeggen. Een
wetenschapper die gaat jokken voor de goede zaak begeeft zich op een hellend
vlak, zeker als er zoveel geld op het spel staat als bij de yoghurtjes. Je
raakt verwikkeld in een heilloze samenzwering van insiders tegen outsiders. Bij
kinderen die in Sinterklaas geloven kan dat nog net, bij volwassen patiënten
niet. Laat de yoghurtfabrikanten
iets ontwikkelen wat echt werkt, dan krijgen de patiënten het placebo-effect er
gratis bij. Tot die tijd kunt u zich troosten met de gedachte dat de
effectiviteit van kusjes tegen pijn wetenschappelijk bewezen is. [Voor meer
informatie over het placebo-effect zie een interessante webcolumn van Prof Dick Swaab
op
http://weblogs.nrc.nl/swaab/2009/03/19/the-placebo-effect ]
[ii] De Italiaan Benedetti heeft zijn leven gewijd aan
onderzoek van het placebo effect, en een fascinerend boek over zijn onderzoek
geschreven: Benedetti F. Placebo Effects: Understanding the mechanisms in
health and disease
[iii] Dit werd bestreden door Hróbjartsson A, Gøtzsche PC. Is the placebo
powerless? An analysis of clinical trials comparing placebo treatment with no
treatment. N Engl J Med 2001;344:1594-1602. Zij
definiëren echter “placebo-effect” als “the effect of placebo interventions”
waarmee ze het effect van de inhoud van de pil lijken te bedoelen.
In N Engl J Med 345: 1276-1279 (http://content.nejm.org/cgi/content/full/345/17/1276 ) zeggen ze: “We
hope that our result is not
misinterpreted as meaning that there is evidence of a lack of psychologically mediated effects.” en “If our aim had been to study the effect of the
patient–provider interaction, such control
groups would have been problematic.1 However, we studied the
effect of placebo interventions — that is, whether patients
fare better when they receive a placebo treatment.” Hun uitkomsten ontkrachten dus niet de psychologische effecten van
placebo’s. Daarnaast betreft een groot deel van de geanalyseerde studies infecties,
anemie, hyperlipemie en andere aandoeningen waar placebo’s geen effect op
hebben.
[v] Wager T, Rilling
JK, Smith EE, Sokolik A, Casey KL, et al. Placebo-induced changes in fMRI in
the anticipation and experience of pain. Science 2004.
[vi] Benedetti F.
Potentiation of placebo analgesia by proglumide. Lancet. 1995
[vii] Er waren
effectieve behandelingen maar die waren schaars; bijv Withering W. An Account
of the Foxglove and Some of Its Medical Uses. Birmingham. United Kingdom: M. Swinney; 1785:2.
[xi] Dorn SD. A
meta-analysis of the placebo response in complementary and alternative medicine
trials of irritable bowel syndrome.
Neurogastroenterol Motil. 2007
Kaptchuk TJ. Components of placebo effect:
randomised controlled trial in patients with irritable bowel syndrome. BMJ. 2008. www.bmj.com/cgi/content/full/336/7651/999
[xii] Vase L, Robinson
ME, Verne GN, Price DD. The contributions of suggestion, desire, and
expectation to placebo effects in irritable bowel syndrome patients. An empirical investigation. Pain. 2003.
