Martijn B. Katan

Em. hoogleraar Voedingsleer
Vrije Universiteit Amsterdam

In een nieuwsbrief van de Suikerstichting van september 2012 werden de conclusies van onze Drinkstudie bekritiseerd.[1][2] Onderstaand een reactie van de onderzoekers.
Samenvatting van de kritiekpunten van de Suikerstichting, met onze antwoorden

1.     Suikerstichting: het gewichtsverschil was kleiner dan verwacht
Antwoord: Wij hadden geen bepaalde verwachting. Het effect wat we hebben gevonden is groot genoeg om maatregelen tegen suikerhoudende dranken te rechtvaardigen.

2.     Suikerstichting: het effect in de eerste 6 maanden was veel groter dan in de maanden daarna.
Antwoord: Klopt. Bij afvallen ga je naar een nieuw evenwicht. Daarom gaat het afvallen in de loop van de tijd steeds langzamer, en op een gegeven moment houdt het afvallen op.

3.     Suikerstichting: het verschil van 1 kilo bestond maar voor 0,5 kilo uit vet.
Het verschil van 1 kilo bestond voor 0,8 kilo uit obesitasweefsel. Obesitasweefsel  is wat mensen erbij krijgen als ze dik worden. Het bestaat uit ongeveer 70% puur vet en 30% ondersteunend weefsel. De resterende 0,2 kilo kwam vermoedelijk door een verschil in lengte.

Wat is de Suikerstichting?

De Suikerstichting is opgericht door de Nederlandse suikerindustrie, de Suiker Unie, om tegenwicht te bieden aan de opkomst van kunstmatige zoetstoffen.[3] De Suikerstichting geeft informatie over suiker aan professionals zoals diëtisten. De Stichting verstrekt ook subsidies. Het geld van de Suikerstichting komt van de Suiker Unie en de Algemeen Directeur van de Suiker Unie, Albert Markusse, is voorzitter van de Suikerstichting.[4] De Suikerstichting is dus financieel en bestuurlijk afhankelijk van de suikerindustrie.
 
alt 

Wat vonden wij in de Drinkstudie?

Wij onderzochten 641 basisscholieren die van huis uit een beker of pakje met suikerhoudende drank meekregen voor in de ochtendpauze op school. Wij vervingen die – met toestemming van school, kinderen en ouders - door een klein blikje limonade met suiker of door dezelfde limonade met zoetstof. De kinderen die suikervrije limonade hadden gedronken waren na anderhalf jaar een kilo lichter dan degenen die limonade met suiker hadden gekregen. Het verschil kwam vooral door minder lichaamsvet.
 
alt 

Wat was de kritiek van de Suikerstichting?

1.     Het gewichtsverschil was kleiner dan verwacht.

2.     Het effect in de eerste 6 maanden was veel groter dan in de maanden daarna. Dat wijst er volgens de Suikerstichting op dat het effect afnam met de tijd.

3.      Het verschil van 1 kilo bestond maar voor 0,5 kilo uit vet.

Kritiekpunt 1. Wat voor gewichtsverschil hadden wij verwacht?

Voor we met het onderzoek begonnen zagen we twee mogelijkheden.

De ene was dat de kinderen in de light groep bewust of onbewust de suiker uit de limonade zouden gaan missen en deze zouden compenseren door  extra te gaan eten en drinken totdat ze weer evenveel calorieën binnenkregen als de suikergroep. Ze zouden de ontbrekende calorieën uit suiker dan voor 100% compenseren en er zou geen verschil in gewicht ontstaan.

De andere mogelijkheid was dat de kinderen in de light groep minder dan 100% van de ontbrekende suiker zouden compenseren  en daardoor minder lichaamsvet zouden vormen dan de kinderen in de suikergroep.[5] Wij gingen ervan uit dat het verschil in gewicht op zijn hoogst 2,3 kilo kon worden als de light groep niets extra zou eten – dus 0% compenseerde -- en als bovendien elk kindal zijn blikjes opdronk.

Dat getal van 2,3 kilo is gebaseerd op onderzoek bij volwassenen. We weten hoeveel volwassenen zwaarder en dikker worden als ze meer eten dan ze verbruiken. We hebben onze planning van het aantal deelnemers in de studie op gegevens bij volwassenen moeten baseren omdat er geen gegevens zijn over groeiende kinderen. Bij hen weten we niet hoeveel ze dikker worden als ze meer eten dan ze nodig hebben.

Hoeveel van de weggehaalde suiker hebben de kinderen gecompenseerd?

De kinderen hebben 85% van de blikjes leeggedronken.  Daardoor wordt het voorspelde maximale verschil bij 0% compensatie 2 kilo, tenminste bij volwassenen. Wij vonden 1 kg, dus dan zou de compensatie maximaal 50% zijn geweest. Als kinderen per extra kilocalorie minder aankomen dan volwassenen wordt het verwachte gewichtsverschil kleiner en en de mate van compensatie ook.
 
alt 

Was het verschil in gewicht groot genoeg om van belang te zijn?

In de light groep nam het vetgehalte in het lichaam van de kinderen af en in de suikergroep nam het toe. Van suikerhoudende limonade werden kinderen dus dikker. Wij hebben in onze publicatie dit effect uitgedrukt als BMI z-score. Dat is een betere maat voor ‘vetheid’ dan kilo’s om kinderen van verschillende lengte en leeftijd met elkaar te vergelijken. Het effect dat wij vonden op de BMI z-score was gelijk aan de helft van het verschil tussen kinderen van laag opgeleide en van hoog opgeleide Nederlandse ouders.[6] Geen verwaarloosbaar effect dus.

Dit effect  is bereikt met een hoeveelheid limonade van ruim één pakje per dag.[7] Met twee pakjes limonade of appelsap per dag was het verschil in lichaamsvet tussen de suikervrije en de suikergroep mogelijk net zo groot geweest als het verschil tussen kinderen van hoog en laag opgeleide ouders.

Wij vinden het gevonden effect voldoende om aan te raden kinderen minder suikerhoudende dranken te geven. Daarvoor hoeven we niet te wachten tot we exact weten hoeveel de compensatie was.

Kritiekpunt 2. Waarom werd het effect in de loop der tijd minder?

Iedereen die op dieet is geweest weet dat je in het begin flink afvalt en in de loop van de maanden steeds minder. De oorzaak daarvan is bekend. Hoe minder je weegt, hoe minder ‘lichaam’ je hebt en hoe minder eten daarvoor nodig is. In andere woorden: als je minder weegt is je ruststofwisseling lager en daarom heb je minder calorieën nodig om op gewicht te blijven. Bovendien hoef je minder lichaamsgewicht te vervoeren. Daardoor verbrand je bij lopen, fietsen en zelfs tanden poetsen minder calorieën dan eerst.

Daarom blijf je na een aantal maanden of jaren hangen op een lager gewicht en val je niet verder af, ook als je trouw een dieet met minder calorieën blijft volgen.[8] Je kunt met de Body Weight Simulator van de Amerikaanse National Institutes of Health uitrekenen hoe snel je afvalt en wanneer dat ophoudt.

Dat het effect in de eerste 6 maanden veel groter was dan in de maanden daarna komt dus niet door toenemende compensatie, zoals de Suikerstichting suggereert.

Kritiekpunt 3. Bestond het verschil maar voor 0,5 kilo uit vet?

Ja. Bij dikker worden krijg je er namelijk niet alleen vet bij. De ‘speklaag’ onder je huid en in buik en billen bevat ook cellen, bloedvaatjes en zenuwen. Bovendien maakt het lichaam extra spieren en bot aan om dat vet te dragen. Die bloedvaatjes, cellen, spieren en bot heten ‘vetvrij weefsel’. Als vrijwilligers in experimenten meer eten dan ze verbruiken worden ze dikker en zwaarder. Per pond vet dat ze erbij krijgen komt er ook bijna driehonderd gram van dat vetvrije weefsel bij.[9] Het vet en het vetvrije weefsel heten samen ‘obesitasweefsel’.[10] Het verschil in hoeveelheid obesitasweefsel tussen de light groep en de suikergroep was in onze studie ongeveer 0,8 kilo.

Daarnaast was er een verschil in lengte. De kinderen in de light groep groeiden in anderhalf jaar 10,3 cm en die in de suikergroep 10,7 cm, een verschil van 0,36 centimeter. We schatten dat dit een verschil in gewicht veroorzaakte van bijna 0,2 kilo. De 1 kilo verschil tussen de groepen bestond dus uit ongeveer 0,8 kilo obesitasweefsel en ongeveer 0,2 kilo verschil in lengte. Daar zitten wel onzekerheden in. Alleen die 1 kilo gewichtsverschil en 0,5 kilo vet hebben we echt gemeten, de rest is schattingen.

Conclusie

De resultaten van onze studie komen goed overeen met die van Ebbeling et al. bij obese Amerikaanse tieners.[11] Beide studies bevestigen wat al eerder werd gevonden in epidemiologische studies en in kortere experimenten: suikerhoudende dranken zijn dikmakers. Daar is nu afdoende bewijs voor.

Natuurlijk heeft de obesitas-epidemie meerdere oorzaken, maar het vervangen van vruchtensappen en frisdranken door (kraan)water of light dranken helpt bewezen om overgewicht en aanverwante aandoeningen te voorkomen. Daarom zou het hoge prioriteit moeten krijgen.

De onderzoekers: Martijn Katan, Janne de Ruyter, Margreet Olthof, Jaap Seidell.

Vrije Universiteit Amsterdam, Afdeling Gezondheidswetenschappen.
 
alt 


[1]de Ruyter, Janne C., Margreet R. Olthof, Jacob C. Seidell, and Martijn B. Katan. “A Trial of Sugar-free or Sugar-Sweetened Beverages and Body Weight in Children.” New England Journal of Medicine 367, no. 15 (October 11, 2012). 

[2] Suikerstichting. Suiker in Perspectief. Editie 24, oktober 2012, p 4-5. ‘Suiker in frisdrank, conclusie onderzoekers vraagt om nuancering.’  

[3]Interview. Wat heeft veertig jaar Suikerstichting ons gebracht? Janine Verheesen, directeur Suikerstichting Nederland. Ned Tijdschr voor Voeding & Diëtetiek 2009;64(6). 

[4]De penningmeester is Paul Mesters, Directeur Produktie bij Suiker Unie (informatie van de Kamer van Koophandel, 8 oktober 2012). Over de functies van voorzitter en penningmeester bij de Suiker Unie: CDA – Lambert van Nistelrooij. Werkbezoek Suiker Unie in het teken van de bio-economie. Woensdag 18 april 2012. 

De verwevenheid van Suikerstichting en suikerindustrie blijkt ook uit het feit dat de pensioenvoorziening van de personeelsleden van de Suikerstichting is ondergebracht bij het Pensioenfonds Koninklijke Cosun. Suiker Unie is een werkmaatschappij van Koninklijke Cosun (Stichting Pensioenfonds Koninklijke Cosun. Jaarverslag 2011.)

[5] In de wetenschap noemen we die twee mogelijkheden: de nul-hypothese en de alternatieve hypothese. Wij beschreven dat als volgt: “Our null hypothesis is that children in the sugar-free group will fully compensate for the loss of the sugar from their habitual drinks by increasing their intake of calories from other foods and beverages. Under this hypothesis we will find no difference between the sugar-free and sugar-sweetened group […]. The alternative hypothesis is that compensation is not 100% and that children receiving sugar-free beverage will gain less body fat than those in the control group.” (De Ruyter J, Olthof M, Kuijper L, Katan M. Effect of sugar-sweetened beverages on body weight in children: design and baseline characteristics of the Double-blind, Randomized INtervention study in Kids. Contemp Clin Trials. Epub 2011, Oct 25 [cited 2012, Jan 9]. 

[6] Wij vonden een verschil in de verandering van BMI z-score van 0.13. In de Landelijke Groeistudie 2009 was het verschil in BMI SDS (een andere naam voor z-score) tussen kinderen van hoog en laag opgeleide ouders 0.27, dus twee keer zoveel. Zie figuur 3 in  Schönbeck Y, Talma H, van Dommelen P, Bakker B, Buitendijk SE, HiraSing RA, et al. Increase in Prevalence of Overweight in Dutch Children and Adolescents: A Comparison of Nationwide Growth Studies in 1980, 1997 and 2009. PLoS ONE. 2011 Nov 15;6(11):e27608. 

[7] Een kartonnen pakje limonade of sap bevat 200 of 250 milliliter. Wij gaven blikjes van 250 milliliter, waarvan de kinderen gemiddeld 85% of 213 milliliter opdronken. Een ‘gewoon’ blikje frisdrank is 330 milliliter, dus twee van die blikjes is drie keer de hoeveelheid die de kinderen in onze studie dronken. Onze limonade bevatte 10% suiker, net als de meeste limonades, frisdranken en sappen.

[8] Zie Hall, Lancet 2011 of Katan & Ludwig, JAMA 2010 voor nadere uitleg.

[9]Brozek, J., F. Grande, J. T Anderson, and A. Keys. “Densitometric Analysis of Body Composition: Revision of Some Quantitative Assumptions.” Ann N Y Acad Sci 110 (1963): 113–40.
Forbes, G. B. “Lean Body Mass-Body Fat Interrelationships in Humans.” Nutrition Reviews 45, no. 10 (1987): 225–231.

Roberts, S B, V R Young, P Fuss, M A Fiatarone, B Richard, H Rasmussen, D Wagner, L Joseph, E Holehouse, and W J Evans. “Energy Expenditure and Subsequent Nutrient Intakes in Overfed Young Men.” The American Journal of Physiology 259, no. 3 Pt 2 (September 1990): R461–469.
Tremblay, A., J. P. Després, G. Thériault, G. Fournier, and C. Bouchard. “Overfeeding and Energy Expenditure in Humans.” The American Journal of Clinical Nutrition 56, no. 5 (November 1, 1992): 857–862.

Diaz, E. O., A. M. Prentice, G. R. Goldberg, P. R. Murgatroyd, and W. A. Coward. “Metabolic Response to Experimental Overfeeding in Lean and Overweight Healthy Volunteers.” The American Journal of Clinical Nutrition 56, no. 4 (October 1, 1992): 641–655.

Heitmann, B. L., and L. Garby. “Composition (lean and Fat Tissue) of Weight Changes in Adult Danes.” The American Journal of Clinical Nutrition 75, no. 5 (2002): 840–847.

Treuth, Margarita S, Nancy F Butte, and John D Sorkin. “Predictors of Body Fat Gain in Nonobese Girls with a Familial Predisposition to Obesity.” The American Journal of Clinical Nutrition 78, no. 6 (December 2003): 1212–1218.

Christiansen, Edmund, Lars Garby, and Thorkild I A Sørensen. “Quantitative Analysis of the Energy Requirements for Development of Obesity.” Journal of Theoretical Biology 234, no. 1 (May 7, 2005): 99–106.

Hall, Kevin D. “Body Fat and Fat-free Mass Inter-relationships: Forbes’s Theory Revisited.”The British Journal of Nutrition 97, no. 6 (June 2007): 1059–1063.

Rocher, Emilie, Christine Chappard, Christelle Jaffre, Claude-Laurent Benhamou, and Daniel Courteix. “Bone Mineral Density in Prepubertal Obese and Control Children: Relation to Body Weight, Lean Mass, and Fat Mass.” Journal of Bone and Mineral Metabolism 26, no. 1 (2008): 73–78.

[10] Brozek J, Grande F, Anderson JT, Keys A. Densitometric Analysis of Body Composition: Revision of Some Quantitative Assumptions. Ann N Y Acad Sci. 1963;110:113–40.

[11]Ebbeling, Cara B., Henry A. Feldman, Virginia R. Chomitz, Tracy A. Antonelli, Steven L. Gortmaker, Stavroula K. Osganian, and David S. Ludwig. “A Randomized Trial of Sugar-Sweetened Beverages and Adolescent Body Weight.” New England Journal of Medicine 2012; 367, no. 15 (October 11, 2012).